La Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas (IDSA) ha publicado la actualización de 2025 de sus directrices prácticas para la terapia antiviral en adultos con COVID-19 leve a moderado. La actualización incluye nueve recomendaciones que abordan el uso de nirmatrelvir/ritonavir, remdesivir y molnupiravir, con una terapia guiada por el riesgo del paciente de progresión a enfermedad grave. Los hallazgos de este estudio fueron publicados en Enfermedades infecciosas clínicas.
El equipo de la guía desarrolló estas recomendaciones utilizando una revisión sistemática de la literatura y el Marco de Calificación, Evaluación, Desarrollo y Evaluación de Recomendaciones. Debido al aumento de la seguridad pública y la disminución de la mortalidad, el grupo enfatizó la prevención de hospitalizaciones relacionadas con COVID-19 como un resultado primario que informa las decisiones de tratamiento.
Contenido
Gravedad de la enfermedad y estratificación del riesgo
El COVID-19 de leve a moderado se define como una infección con más del 94% de oxígeno en el aire ambiente sin necesidad de oxígeno suplementario.
El grupo adoptó un enfoque basado en el riesgo, reconociendo que el beneficio del tratamiento varía con el riesgo inicial de progresión a enfermedad grave. Un efecto del tratamiento clínicamente significativo se definió como una reducción de 10 a 20 hospitalizaciones en 1000 pacientes (lo que representa una reducción del 1% al 2% desde el inicio).
Los pacientes fueron estratificados según el riesgo utilizando criterios comparativos, no absolutos. Se considera que los individuos tienen alto riesgo si tienen al menos una puntuación alta de 1 o más puntuaciones asociadas con un mayor riesgo de progresión a una enfermedad grave. Estos incluyen, entre otros, el envejecimiento, las condiciones inmunocomprometidas o el uso de medicamentos inmunosupresores.
Los pacientes con riesgo alto, pero no alto, incluyen aquellos con afecciones como obesidad, diabetes, enfermedad pulmonar crónica, enfermedad cardíaca, embarazo o entre 65 y 74 años. Es poco probable que los pacientes sin estos factores de riesgo se beneficien de la terapia antiviral estándar.
La directriz enfatiza que el riesgo de progresión es a largo plazo y que los factores de riesgo enumerados son indicativos más que generales. El riesgo estimado de hospitalización fue de alrededor del 0,5% o menos en aquellos sin factores de riesgo, entre el 0,5% y el 6% para aquellos con mayor riesgo pero no alto, y del 6% o más en individuos de alto riesgo.
Se necesitan nuevas vacunas antivirales que superen algunas de las limitaciones de las vacunas actuales, como las interacciones medicamentosas, la necesidad de administración intravenosa o los problemas de nacimiento/mutagénesis.
Recomendaciones de nirmatrelvir/ritonavir
- Para los adultos con COVID-19 leve a moderado que tienen un alto riesgo de progresión a enfermedad grave, el panel recomienda encarecidamente nirmatrelvir/ritonavir en lugar de terapia no antiviral, basándose en una certeza moderada de la evidencia.
- Para aquellos con riesgo alto pero no alto, el panel recomienda nirmatrelvir/ritonavir además de la terapia antiviral basándose en evidencia moderada.
- Para los pacientes sin factores de riesgo de progresión a enfermedad grave, el panel recomienda contra el uso rutinario de nirmatrelvir/ritonavir, basándose en una certeza moderada de la evidencia.
La evidencia agrupada de 2 ensayos controlados aleatorios (ECA) mostró una reducción en el riesgo de hospitalización, incluida una reducción del riesgo relativo del 83 %, lo que corresponde a aproximadamente 50 hospitalizaciones menos por cada 1000 pacientes de alto riesgo. El tratamiento también se asoció con una rápida resolución de los síntomas.
El tratamiento no aumentó los eventos adversos (EA), que ocurrieron en tasas más bajas que el placebo, aunque la disgeusia ocurrió con mayor frecuencia en pacientes que recibieron nirmatrelvir/ritonavir (5,8% frente a 0,2%).
El panel enfatiza el análisis cuidadoso de la interacción entre medicamentos, ya que ritonavir puede alterar significativamente la cantidad de medicamentos combinados, incluidos los inmunosupresores y otros medicamentos cardiovasculares. Si bien la mayoría de las interacciones se pueden controlar con un ajuste de dosis o una interrupción temporal, otras pueden impedir su uso.
Son necesarios ajustes de dosis según la función renal, con recomendaciones de dosificación específicas basadas en la tasa de filtración glomerular.
Recomendaciones de remdesivir
- Para los adultos con COVID-19 leve a moderado que tienen un alto riesgo de progresión a enfermedad grave, el panel recomienda encarecidamente remdesivir intravenoso (IV) sin terapia antiviral, según evidencia moderada.
- Para aquellos con riesgo alto pero no alto, el panel sugiere que remdesivir no es una terapia antiviral eficaz, basándose en una base de evidencia baja.
- Para los pacientes sin factores de riesgo de progresión a una enfermedad grave, el equipo desaconseja el uso regular de remdesivir., basado en evidencia moderada.
La evidencia sobre remdesivir se basa en 5 ECA, incluido un estudio ambulatorio de 3 días que comenzó dentro de los 7 días posteriores al inicio de los síntomas, que demostró una reducción en las hospitalizaciones y las visitas médicas relacionadas con el COVID-19. Para los pacientes de alto riesgo, esto correspondió a 45 hospitalizaciones menos por cada 1.000 personas y 67 visitas menos relacionadas con la COVID-19 por cada 1.000 personas.
Remdesivir no se asoció con un mayor riesgo de EA graves.
Sin embargo, la necesidad de tres días consecutivos de administración intravenosa puede limitar la viabilidad en algunos entornos ambulatorios, y se debe considerar la preferencia del paciente con respecto a la terapia intravenosa durante la toma de decisiones compartida.
Remdesivir se puede utilizar sin ajuste de dosis en todas las condiciones de la función renal, incluso en pacientes que reciben hemodiálisis.
Recomendaciones de molnupiravir
- Para los adultos con COVID-19 leve a moderado que tienen un alto riesgo de progresar a una enfermedad grave y no tienen otras opciones de tratamiento, el equipo recomienda que molnupiravir no sea un tratamiento antiviral, basándose en el bajo nivel de evidencia.
- Para aquellos con riesgo alto pero no alto, el panel recomienda contra el uso rutinario de molnupiravir, basándose en evidencia limitada.
- Para los pacientes sin factores de riesgo de progresión a enfermedad grave, el panel recomienda encarecidamente no utilizar molnupiravir, basándose en una certeza moderada de la evidencia.
La recomendación de molnupiravir se basó en 10 ECA. En los análisis agrupados, el efecto de la hospitalización fue inexacto (riesgo relativo, 0,86; IC del 95 %, 0,70-1,05), lo que corresponde a aproximadamente 8 hospitalizaciones por 1000 pacientes entre individuos de alto riesgo, aunque el intervalo de confianza incluyó beneficio y riesgo.
Los AA graves y los AA se produjeron en tasas similares a las del placebo.
Molnupiravir tiene algunos problemas de seguridad. No se recomienda durante el embarazo debido al posible daño fetal, y las personas en edad fértil deben utilizar métodos anticonceptivos eficaces durante y después del tratamiento. Tampoco está aprobado para su uso en pacientes menores de 18 años y no está indicado en pacientes hospitalizados según su aprobación de uso de emergencia.
Siguen existiendo preocupaciones sobre posibles mutaciones y efectos reproductivos, particularmente en personas inmunodeprimidas con exposición prolongada al virus.
Ideas de tratamiento
El grupo enfatizó que el tratamiento antiviral debe iniciarse temprano en el curso de la enfermedad, ya que el tratamiento temprano proporciona el mayor beneficio.
Cuando los adultos tienen síntomas leves a moderados de COVID-19, la elección del tratamiento debe tener en cuenta la efectividad general, la validez de la evidencia, la facilidad de manejo, la duración de los síntomas, la función renal, las posibles interacciones entre medicamentos y los valores y preferencias del paciente.
Debido a su alta eficacia y administración oral, nirmatrelvir/ritonavir suele ser la primera opción preferida para los pacientes elegibles que están hospitalizados. Si no es apropiado debido a interacción farmacológica, se puede utilizar remdesivir. Si no hay otra opción disponible y el paciente tiene un alto riesgo de progresión a muerte, se puede considerar molnupiravir en función de su beneficio versus riesgo.
No hay evidencia suficiente para respaldar la terapia antiviral combinada para el COVID-19 leve a moderado.
Se han informado síntomas de infección viral en una pequeña proporción de pacientes que reciben terapia antimicrobiana y generalmente no están asociados con la hospitalización. El rebote también se observa en pacientes que no reciben terapia antiviral y no hay evidencia que respalde la terapia antiviral después de una recaída.
Las limitaciones de esta guía incluyen bajas tasas de incidencia, estimaciones imprecisas, variación en los niveles de riesgo en la población estudiada e incertidumbre en la estimación del riesgo actual de resultados graves debido a la diversidad del virus y al aumento de la inmunidad de la población.
El equipo de IDSA concluyó: «Existe la necesidad de nuevos antivirales que superen algunas de las limitaciones de los agentes actuales, como las interacciones entre medicamentos, la necesidad de administración intravenosa o los problemas reproductivos/mutagénicos».
Divulgación: esta investigación fue apoyada por la Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas, el Instituto Nacional del Cáncer y los Institutos Nacionales de Salud. Muchos de los autores del estudio han declarado tener relaciones con empresas de biotecnología, farmacéuticas y/o de equipos. Consulte la referencia original para obtener una lista completa de divulgaciones.
